从轻处罚事项清单-

公示公告

从轻处罚事项清单

来源：医保局发布时间： 2023-01-06 浏览次数：

序号	事项名称	设定依据	适用情形	从轻处罚依据	裁量幅度	配套监管措施
1	医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条	初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的	1.《中华人民共和国行政处罚法》 2.《中华人民共和国社会保险法》 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》 4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》	由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款	1.各级医疗保障行政部门应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过集体讨论、法制审核、结果公开等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督； 2.上级医疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度，加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查，发现行政处罚裁量违法或不当的，应当及时纠正
2	定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条	初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的		由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款
3	定点医药机构违反医保基金使用管理制度	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条	初次违法实施了第三十九条其中一项违规行为，在限期内未改正的		处1万元以上2万元以下的罚款
4	定点医药机构骗取医疗保障基金支出	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条	初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的		由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医保基金使用的医药服务
5	个人造成医疗保障基金损失	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款	初次违法且造成医保基金损失200元以上1000元以下并及时改正或造成医保基金损失200元以下未主动退回的		由医疗保障行政部门责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月
6	个人骗取医疗保障基金	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款	初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金1000元以下并及时改正的		约谈当事人，责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月

　　减轻处罚事项清单

序号

事项名称

设定依据

适用情形

减轻处罚依据

裁量幅度

配套监管措施

定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《中华人民共和国社会保险法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

处造成损失金额1倍以下的罚款

1.各级医疗保障行政部门应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过集体讨论、法制审核、结果公开等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督；

2.上级医疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度，加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查，发现行政处罚裁量违法或不当的，应当及时纠正

个人造成医疗保障基金损失

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款

参保人员初次违法造成医疗保障基金损失100元以上200元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小

暂停其医疗费用联网结算3个月以下

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